Copparo, lì ________________

OGGETTO: RICHIESTA ALLACCIO LUCE VOTIVA

Il/La sottoscritto/a ____________________ Nato/a a ____________________ il ______________________

Residente a ___________________________ via _________________________ n° __________

C.F:___________________________________ TEL. __________________________

titolare della concessione cimiteriale più sotto riportata, avendo preso visione delle relative e vigenti disposizioni del Comune regolanti le condizioni di abbonamento e che dichiara di accettare integralmente,

C H I E D E

1) l’attivazione di n. ______ punto   luce votiva   nel Cimitero di _________________________ presso:

a)	Campo ______________zona _________lotto __________ E Rep._______ del ________________

defunto ______________________________________deceduto il _____________________

2) la decorrenza dell’abbonamento annuale dalla data di attivazione;

Per l’allaccio della luce votiva è previsto un canone di attivazione a norma dei regolamenti comunali.

IL RICHIEDENTE ___________________________________________

________________________________________________________________________________

ALL’OPERATORE INCARICATO GECIM S.R.L./ ALL’UFFICIO AMM.VO

									
ESEGUITO ALLACCIAMENT_ IN DATA ___________________ come sopra indicato, osservando che
_______________________________________________________________________________________

L’OPERATORE CIMITERIALE

_________________________